שאלון | גילוי רך

פרטים אישיים

ממלא השאלון

שם משפחה

טלפון

אחר

שם פרטי

כתובת אימייל

פרטי הילד/ה

שם משפחה

שם הילד/ה

תעודת זהות

שנת עליה

ארץ לידה

גיל הילד

תאריך לידה

מצב משפחתי של הורי הילד/ה - אחר

טראומה ואירועי חיים משמעותיים

בחר באפשרויות המתאימות

ילדי עבר הליך רפואי רציני/ טופל על ידי צוות מד"א/ אושפז ללילה

ילדי חווה מוות של מישהו קרוב אליו

ילדי חווה מחלה חמורה או פציעה של מישהו קרוב אליו

מישהו קרוב לילדי ניסה להתאבד או לפגוע בעצמו

למיטב ידיעתי, ילדי לא חווה ארוע מהסוגים המתוארים

אחר

פרט לגבי אירועים מיוחדים/משמעותיים או טראומטיים בחיי הילד או המשפחה שחשוב לכם לציין. ציינו את גיל הילד בזמן האירוע ומי היה מעורב בו. חשוב לציין שישנם אירועים שנראים לנו חסרי משמעות או בעלי משמעות נמוכה, אך עבור ילדנו היתה להם השפעה ניכרת.

חודשים ראשונים לאחר הלידה

אחר

כמה זמן נמשכה חופשת הלידה? פרטו כאן אודות התקופה הראשונות שלאחר הלידה: כיצד הרגשתם, קשיים שחוויתם, עזרה ותמיכה שעמדו לרשותכם

יכולות ויסות רגשי

האם יש חרדות ופחדים? פרט

אחר

פרט לגבי הקשיים שסימנת בתחום הויסות הרגשי

תחום הקשב והריכוז

אחר

פרט לגבי הקשיים שסימנת בתחום יכולות הקשב והריכוז

פעולות יום יום ועצמאות

אחר

פרט לגבי הקשיים שסימנת בתחום פעולות היום יום ועצמאות

תחום הויסות החושי

אחר

פרט לגבי הקשיים שסימנת בתחום פעולות הויסות החושי

פרטי הילד/ה

גילוי רך

גילוי קשיים התפתחותיים בגיל הרך

אבחון התפתחותי לילדים

פרטים אישיים

ממלא השאלון

פרטי הילד/ה

פרטי ההורים

שמות וגילאים אחים ביולוגיים מאותו אם ו/או אב:

טראומה ואירועי חיים משמעותיים

יחסים בבית ובמשפחה

הריון ולידה

חודשים ראשונים לאחר הלידה

ינקות

אבני הדרך ההתפתחותיות

התפתחות כיום

אבחונים וטיפולים קודמים

התחום השפתי

תחום המוטוריקה הגסה

תחום המוטוריקה העדינה

התחום החברתי-תקשורתי

יכולות ויסות רגשי

תחום הקשב והריכוז

פעולות יום יום ועצמאות

תחום הויסות החושי

התחום החינוכי

התפתחות כיום 0-2

אבני הדרך ההתפתחותיות

אבחונים וטיפולים קודמים

יכולות ויסות רגשי

פעולות יום יום ועצמאות

תחום הויסות החושי

התחום החינוכי 0-2

Ⓒ כל הזכויות שמורות לגילוי רך בניהולה של אורית רובין בן חיים